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Pensamiento del Mes

" El amor incondicional es el más poderoso estimulante que se conoce del sistema inmunológico"
Bernie S. Siegel de Amor, Medicina y Milagros 1998.

La Obesidad bajo el Enfoque de la Programación Neurolinguística

Dra. Mercedes Schnell
Instituto de Medicina Experimental. Universidad Central de Venezuela.
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PESO CORPORAL
En personas consideradas médicamente de peso normal, la grasa corporal corresponde en el hombre al 15-20% del peso corporal y en la mujer al 20-25%. El peso de un individuo es un continuo que abarca desde déficit de peso - peso acorde con la talla y edad - sobre peso y obesidad hasta obesidad mórbida. La obesidad se caracteriza por un aumento de la grasa corporal sobre el rango antes mencionado. La determinación del porcentaje adecuado de grasa corporal de acuerdo al peso y talla de un individuo se basa en estudios epidemiológicos donde se demuestran correlaciones estadísticas entre peso corporal para una determinada estatura y la salud del sujeto o entre peso corporal para la talla y curvas de morbo-letalidad poblacional. Es decir, no hay una distribución bimodal de la masa de grasa corporal de los sujetos que permita establecer una diferencia clara entre una persona con peso normal y otra con déficit o aumento de peso. Las correlaciones estadísticas referidas supra demuestran que el peso corporal "ideal" se alcanza a los 25 años y corresponde con el contenido de grasa corporal que se definió como "normal" (15-20% en el hombre y 20-25% en la mujer). Los estudios de composición corporal demuestran que, tomando en cuenta que el agua aporta el 60% del peso de un individuo, las proteínas contribuyen con aproximadamente el 17% del peso corporal de las cuales solamente se pueden recambiar sin trastornos de la función corporal la mitad. Los hidratos de carbono contribuyen con 0.8% máximo y la grasa es la que contribuye con el mayor porcentaje es decir que entre 15-25% del peso corporal corresponde a grasa. 
 
Si se transforman estas cifras y se calcula la capacidad energética almacenada en estos compartimientos se muestra que las proteínas son el 23%, los carbohidratos el 1% y el resto, mas de 70%, corresponde a la grasa corporal. Es evidente entonces que procentualmente el compartimiento de mayor recambio es el correspondiente a los glúcidos y el de menor recambio es la grasa corporal. Expresado de otra manera, los glúcidos se recambian totalmente en 24 horas y por tanto no pueden ser considerados un compartimiento de reserva energética. En cambio como la grasa se recambia relativamente poco en el mismo período, este compartimiento constituye la mayor reserva energética del organismo. En condiciones normales, si no hay hipertrofia muscular severa o retención de líquidos, el aumento de peso corporal es casi totalmente debido a un aumento de la grasa corporal. Como consideración práctica un aumento de 1 Kg. sobre el peso ideal corresponde aproximadamente a un aumento de adiposidad del 50%. 


SOBRE PESO Y OBESIDAD 
Para que el peso corporal aumente debe existir una ganancia positiva de energía es decir, el ingreso energético debe ser mayor que el egreso y este exceso de energía independientemente del sustrato metabólico que lo provea es acumulado en forma de grasa. 

El aumento en la ingestión de energía puede presentarse de diversas maneras sin embargo, una de las más comunes es la ingestión de grasa oculta. En este caso las cantidades de alimentos ingeridos no son necesariamente grandes debido a la alta densidad energética de los lípidos, es la calidad de la alimentación la que determina la aparición de la obesidad. 

La otra forma común de ingerir energía en exceso es la ingestión de alimentos en grandes cantidades lo cual ocurre con frecuencia por patrones familiares ello trae como consecuencia que conscientemente el sujeto no se de cuenta pues comparado con sus pares familiares él es un individuo "corriente". Este último ejemplo se hace evidente cuando se revisan las raciones de alimentos ofrecidas en las ventas de comida en algunos países como Estados Unidos donde las porciones son mucho más grandes y ricas en calorías que en otras sociedades como la Europea. 

En ambos casos (ingestión inadecuada en calidad o cantidad de los alimentos) es el sujeto quién determina cuando y cuanto ingiere pero puede haber presión social para aumentar la ingesta. Se ha demostrado que la obesidad ha adquirido el rango de endemia en los Estados Unidos pues las estadísticas muestran una tendencia importante al aumento de la obesidad en la población Americana, lo cual se considera en parte debido a un cambio poblacional en los hábitos alimenticios que abarca incluso las raciones caseras. 

Ahora bien independientemente cómo ocurra el aumento peso, el punto límite es la ingestión excesiva de energía respecto al gasto energético del sujeto. Si se revisa el proceso de ingestión de alimentos, en humanos sanos, se demuestra que existe una regulación a largo plazo que está integrada en el sistema nervioso central: en el hipotálamo lateral, en el núcleo ventro lateral y en el área dorso medial del hipotálamo están situadas las neuronas que responden a la sensación de hambre y por ello se denomina esta zona centro del apetito. Se propone como centro de la saciedad la zona del núcleo ventro medial del hipotálamo. 

La regulación de la ingestión de alimentos es un fenómeno complejo pues estas áreas reciben aferencias tanto de la corteza cerebral como de la periferia. Luego a nivel hipotalámico se integran esas señales que son nerviosas (sistema nervioso autónomo) y endocrinas (CRF, MSH, ACTH, Esteroides suprarrenales) y se emite una respuesta que en parte ocurre por vía neuroendocrina y en parte por vía nerviosa mediante el sistema nervioso autónomo. Es interesante notar que este sistema de regulación está íntimamente relacionado con los sistemas reguladores de la emoción y del refuerzo, es decir con las respuestas del sistema límbico - hipotalámico. Médicamente se describen obesidades secundarias a trastornos orgánicos del sistema central de regulación del peso corporal pero la incidencia de estos casos es muy baja. 

En esta charla no se profundizará en la fisiología o fisiopatología del sistema de regulación de la ingestión de alimentos, por el contrario el énfasis será sobre los aspectos de la obesidad donde el uso de la Programación Neurolingüística tiene efectos importantes debido a que permite a las personas adaptarse al cambio que deben efectuar para lograr su objetivo con el peso corporal.


PROGRAMACIÓN NEUROLINGÜÍSTICA
La programación neurolingüística (PNL) es una herramienta de comunicación basada en el modelo de lenguaje descrito por Bandler y Grinder quienes decodificaron el lenguaje de Virginia Satir, Frederick Perls y Milton Erickson usado durante sus sesiones terapéuticas. Estos tres terapeutas eran altamente eficientes por lo cual fueron tomados como modelo no solo para construir el lenguaje comunicacional sino para deconstruir y hacer reproducible muchas de las técnicas utilizadas por ellos. 

La Programación neurolingüística se define como el estudio de la experiencia subjetiva es decir, se dedica a conocer la forma como percibimos el mundo exterior, procesamos esa información, la almacenamos y generamos múltiples respuestas que pueden ser pensamientos y emociones que se traducen en una planificación que al final genera una conducta. 

En este sentido el modelo de la PNL propone que la experiencia se registra en base a la información que llega a través de los sentidos y que cada persona, de acuerdo a la circunstancia y a experiencias previas selecciona la información que guardará en la memoria, como experiencia a recordar, a partir de todos los estímulos externos. Sin embargo, no toda la experiencia primaria se almacena sino que parte es eliminada. Este proceso que filtra la información tiene múltiples componentes entre los cuales es sencillo entender los determinantes fisiológicos particulares de cada sujeto, como son por ejemplo las características particulares de los receptores periféricos determinadas por la herencia, y los determinantes psicológicos adquiridos a partir de situaciones emocionales anteriores al evento que se procesa. Esta información que se almacena estará codificada en el sistema nervioso central (SNC) no sólo por las representaciones correspondientes a los estímulos provenientes de cada sentido sino por la secuencia en la cual se almacenan. En una etapa posterior, para poder comunicar estas experiencias será necesario transformar la secuencia y la sintaxis de la experiencia primaria almacenada en una forma lingüística. La comunicación será más adecuada mientras más fiel sea al modelo que se desea compartir o transmitir. El modelo PNL incluye además el concepto de canal preferencial o guía que se aplica a la fase de recuperación de la información pues supone que las personas usan con mayor frecuencia una de las formas de representación al recordar las experiencias. Si se entiende este concepto es sencillo imaginar el uso de la PNL en el trabajo con el paciente obeso. 

Hemos visto que los pacientes con sobrepeso o con obesidad llegan a las consultas de PNL por múltiples razones siendo común que hayan probado diversos tratamientos durante mucho tiempo. Esto trae como consecuencia que nos encontremos con pacientes que de alguna forma se sienten incapaces de comenzar o mantener una cambio dietético y que expresan estas experiencias como "fracaso". Aún es más difícil la situación cuando se trata de pacientes que han utilizado drogas de efecto sobre el SNC o sobre el catabolismo lipídico es decir se les ha producido anorexia o aumento de catecolaminas con los correspondientes efectos secundarios y de una forma u otra creen en los efectos mágicos de las dietas o de los tratamientos. En estos casos es indispensable subrayar que la PNL no es mágica ni se trata de obtener resultados sin hacer ningún cambio en el estilo de vida. 

En el tratamiento de la obesidad el uso de la PNL en un primer acercamiento permite que el propio sujeto reconozca su conducta habitual. Es inútil intentar un cambio en un paciente que considera que su ingestión de alimentos es escasa y aún menos si la considera adecuada. 

Es posible entonces en forma genérica afirmar que la PNL permite en el tratamiento de la obesidad:

1.- Aumentar las posibilidades de hacer consciente en el sujeto sus hábitos alimenticios. 

2.- Facilitar en el paciente el aprendizaje de la aplicación de criterios de realidad en cuanto a si mismo y sus actitudes al comenzar un cambio de hábito alimenticio y de estilo de vida. 

3.- Que el paciente reconozca los efectos de sus propias cogniciones en su respuesta frente a los alimentos. 

4.- Facilitar el reconocimiento por parte del paciente de la relación emoción ingestión de alimentos. 

Más específicamente, la PNL permite ayudar al paciente en el sentido de: 

a.- Establecer sus objetivos con criterios de realidad. 

b.- Reconocer las ventajas emocionales que le proporciona tener sobrepeso y asegurar conductas que le permitan mantenerlas al cambiar de hábitos y por tanto de peso corporal. 

c.- Predecir los cambios que se presentarán al cambiar su peso y aspecto personal. 

d.- Conocer y evaluar los cambios emocionales que provocará el cambio de figura corporal. 

e.- Adquirir la motivación necesaria para comenzar el cambio nutricional y mantenerlo durante lapsos prolongados. 

f.- Reconocer y modificar la ingestión de alimentos secundaria a situaciones emocionales o secundaria a estrés. 

g.- Aprender a tomar sus decisiones respecto a su deseo de cambiar de hábitos alimenticios. 

h.- Usar estrategias para la escogencia de los alimentos online casino en diversas situaciones. 

i.- Adquirir habilidades que aseguren hábitos tales como velocidad de la ingestión de alimentos, tipos y presentaciones de los alimentos que sean las más adecuadas para lograr modificar la ingestión energética. 

j.- Sustituir creencias de identidad que sean limitantes para la modificación de conducta que se desea por creencias que habitualmente están presentes en una persona delgada. 

k.- Plantearse un futuro diferente al aumentar las opciones en diferentes contextos. 

Por último el paciente debe reconocer que el peso es el resultado del balance energético del individuo y por lo tanto es necesario que el paciente sea instruido respecto al tipo de alimentos que puede consumir en mayor o menor cantidad. Debido a las respuestas primarias que se obtienen frente a cualquier tipo de prohibición es necesario que el propio paciente llegue a un compromiso consigo mismo respecto a la modificación de la ingestión de ciertos alimentos ricos en energía o de difícil manejo en cuanto a cantidad. En este sentido las técnicas de PNL pueden resultar altamente eficaces por cuanto el propio sujeto decide como, cuando y cuanto de este tipo de alimentos va a ingerir. Esto unido a una alta motivación le permiten al sujeto plantearse y aceptar la posibilidad de controlar su propio peso.

Como es evidente en este resumen la PNL es una ayuda para el tratamiento de la obesidad pero nunca puede proponerse como una alternativa única de tratamiento.

Se hará a continuación un breve comentario sobre algunas técnicas de PNL que se usan para ayudar a los pacientes obesos. 

Previamente son necesarias algunas aclaratorias: 

a.-  Cada persona es particular y por tanto no podemos ofrecer un "protocolo de PNL" para el tratamiento de la obesidad o del sobrepeso. 

b.- Antes de comenzar debe examinarse al paciente o asegurarse que es visto por un médico especialista y por tanto se hayan estudiado todas las causas de obesidad, como por ejemplo la obesidad de origen endocrino, por terapia sustitutiva hormonal o por la ingestión de medicamentos que provoquen aumento de la grasa corporal o disminución del gasto metabólico. En caso de que estas causas estén presentes se debe explicar al paciente las probabilidades reales de éxito de al usar la PNL. 

En resumen es indispensable conocer la historia previa y actual de cada paciente. 

La experiencia ha demostrado que muchas veces los profesionales que desean ayudar a un paciente obeso en su adaptación a un nuevo habito alimentario no exploran el concepto que ese paciente tiene de su propia figura corporal ni usan técnicas que le permitan reconocer lo que hace, en ese momento o hacía en el pasado, que generó la obesidad. Por lo tanto, esta persona no conoce su situación actual y difícilmente podrá modificarla. Debido a esto una de las primeras técnicas que se utiliza tiene por objeto la confrontación de la figura corporal que el paciente supone que posee con la figura que realmente tiene. Para ello se le indica que se represente colocando, en palabras, los lugares del cuerpo que menos le agradan y los que acepta como adecuados. Además se le indica que en su casa y estando solo revise su cuerpo en un espejo y confronte lo dibujado con la realidad. Utilizando uno de los modelos lingüísticos de la PNL se confronta la imagen idealizada que tiene el paciente de si mismo y la imagen real. 

El objetivo de esta primera consulta es que el paciente se ponga en contacto y se responsabilice por su cuerpo. Pueden presentarse varias respuestas a partir de esta pequeña intervención: 

1.- Que el paciente crea que tiene más sobrepeso que el real o lo contrario. 

2.- Que se de cuenta de sus creencias respecto a su aumento de peso, a su dificultad o facilidad para hacer dieta o para disminuir de peso. 

También en la primera cita se le indica que debe hacer un registro de lo que ingiere durante tres días y traerlo la próxima sesión. Esta pequeña tarea lo confrontará con la realidad de su ingestión de alimentos. 

Una de las dificultades que se le presenta al médico con algunos pacientes obesos se debe a la presencia de conductas alimentarias inadecuadas que fueron adquiridas en la infancia o son un modelo familiar. Un ejemplo son los pacientes que dicen que no les gustan los vegetales. Si este hecho va acompañado de una decisión de no cambiar lo que se come realmente el profesional debe explicar las consecuencias de esta conducta y la imposibilidad de lograr una modificación de peso en breve tiempo. En este caso, si se considera conveniente y respetuoso del paciente, se puede operacionalizar una de las presuposiciones de la PNL que dice "Si lo que haces no funciona, haz otra cosa" La intención es que a nivel inconsciente el paciente "acepte" que es necesario el cambio y de esta manera se pueda proseguir para instalar conductas diferentes en cuanto a alimentación se refiere. 

Pocos obesos comen por "hambre", son en general otras las necesidades que intentan cubrir con la ingestión de alimentos. Debido a esto es necesario que el paciente "descubra" porque come y de esta forma se usarán las técnicas de PNL necesarias para modificar la conducta alimentaria.

Se conoce como estrategias en PNL las secuencias de procesos internos que producen una conducta y se pueden representar como una serie de modalidades sensoriales encadenadas. 

En el caso del paciente obeso es evidente que tiene una excelente estrategia para que la ingestión de energía sea mayor que el gasto y ello provoca el almacenamiento de energía en exceso en forma de grasa. Una primera aproximación a este "problema" es explicarle al paciente que su estrategia es muy buena pero no cumple con lo que quiere lograr con lo cual se refuerza al paciente debido a que en general cuando llega a la PNL viene convencido que en cuanto a alimentación se refiere no hace nada bien. 

En una segunda fase se instalan estrategias de motivación y de logro de las cuales la PNL ofrece gran variedad. 

Otra herramienta sencilla y muy útil es el uso de anclajes positivos en cuanto a obtener placer de comer en contraposición a comer en exceso para llenar una necesidad de otra naturaleza. 

Durante el proceso es necesario ayudar al paciente a "fabricar" una figura corporal deseada que cumpla con criterios de realidad y es importante lograr que se de cuenta y acepte que bajar de peso es un proceso y por tanto se requiere de tiempo para poder cumplir las metas que se propuso. 

Las experiencias previas que el paciente relate como "fracasos" deben ser atendidas pues son experiencias que pueden generar creencias limitantes en cuanto a la capacidad de la persona para lograr su propósito. En este sentido la PNL ofrece múltiples herramientas como los "Cambios de historia personal; el destructor de decisiones y la recodificación de experiencias negativas." 

Además en casi todos los pacientes es necesario utilizar la instalación de creencias que reafirmen el ego pues en general son pacientes que llegan bastante "autodevaluados" y en estas condiciones es difícil que logren comenzar conductas que lleven al cambio de peso. Hay casos donde además se deben instalar creencias referentes a las características de personalidad necesarias para comenzar y mantener el cambio de hábito alimenticio.

Por ultimo es necesario redefinir el cambio que se logrará en el futuro para lo cual hay técnicas muy específicas basadas en la descripción de Tad James de la línea del tiempo y su importancia en los logros a largo plazo. 
 
Bibliografía

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